广东省人民医院心血管病研究所 姚桦 杨峻青
    据统计，全球心力衰竭发病率为0.5%~2%。近20年的研究和实践，使得心力衰竭的治疗发生了巨大变化，医学界对心衰药物的认识也在不断更新。新的欧美心力衰竭处理指南将一系列与神经分泌因素相关的药物提升到“一线位置”，认为它们对降低交感神经的过度兴奋、提升病人存活率有“赫赫战功”。但很多心衰患者对这类药物认识还不多，为此记者特邀广东省人民医院心血管病研究所有关专家，开一个心衰药物“新药推介会”。

                         心力衰竭是一种综合征
    心脏是人体驱动血液的“泵”，它的功能就是舒张———回纳血液；收缩———泵出血液。如果心脏衰竭，首先泵出血液不足，会造成身体多个脏器缺血，营养物质和氧供应不足；同时因为回纳血液无力，血液过多停留在肺部和其他部位，随后血液中的水分会“漏”出血管，跑到组织间隙中，造成一方面身体“液体潴留”，另一方面血管系统里的“有效血容量”不足，进一步加重脏器缺血。

    专业角度上讲，心力衰竭，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。我们要小心：几乎所有的心脏疾病最终都可能发展成心力衰竭。最常见的病因是冠心病、高血压、瓣膜性心脏病、心肌病等，较少见的心包、心内膜、大血管疾病也都可能是“罪魁祸首”。此外糖尿病、肥胖等是心力衰竭的危险因素；吸烟、酗酒、吸毒都可能损害心脏；一些肿瘤的治疗，如心脏部位放疗、部分化疗药物等，可能导致心力衰竭。

　　新的心力衰竭处理指南把这一综合征的发展分为4个阶段：
   A期（心衰前阶段）：还未发生心力衰竭，但是有心力衰竭的危险因素，包括上述的情况，危险因素越多，未来发生心力衰竭的可能性越大；

   B期（无症状阶段）：还没有心力衰竭的症状，但是已经有心功能受损、心脏结构发生改变，其中一些人有过心肌梗死或有心脏瓣膜病变；

   C期（症状阶段）：心功能损害继续加重，出现能够觉察的症状；

   D期（终末阶段）：病情顽固难以控制，死亡率很高。　　
 
                      心力衰竭的“新药”大起底
    随着对心力衰竭的认识不断加深，治疗心力衰竭的药物经历了几个阶段的发展。治疗心衰的古老药物当推洋地黄，但它的地位已经大不如前。一批“新药”发展势头蓬勃，近年医学界证实这类药物能抑制心衰患者过度激活的交感神经系统，可能延长患者生存时间。

    广东省人民医院心研所副所长姚桦解释，当心脏功能低下、血液循环障碍时，身体各个系统会作出“代谢补偿”反应，因此交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活显得尤为重要：短时间内可以提高心率和心肌收缩力，增加泵血量，同时增加血管内容量，收缩部分血管，保证重要脏器的供血。但另一方面，长时间的兴奋无异于“病马加鞭”，加重了心脏的负担，诱导心肌细胞死亡，进一步损害心功能。这种激活使心律失常增多，增加患者猝死的几率。简单来说，治疗心衰激活很重要，但到了一定程度，却要对这种激活加以“打压”，抑制过度激活的交感神经系统的药物就起到这种作用。

    说是“新药”，其实不一定是新近面世，而是医学界对之有重新认识：新的欧美心力衰竭处理指南已经给这类药物“正名”，提高到一线用药的地位。属于这一类的药物有β－肾上腺能受体阻滞剂（β－受体阻滞剂）、肾素－血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、醛固酮拮抗剂等。

                         曾经的禁药———β－受体阻滞剂
    医学界对β－受体阻滞剂的看法，可谓“峰回路转”，发生了戏剧性的变化。因为β－受体阻滞剂对心肌收缩力有抑制作用，可能会进一步降低心脏的泵血功能，过去曾被列为心衰的“禁药”。但是，后来发现β－受体阻滞剂却能抑制心衰患者过度激活的交感神经系统，对心脏具有保护作用，虽然短期会减少心脏泵血，但长远来说弊大于利。

    提醒：要有打持久战的准备事实上，从很小剂量开始使用β－受体阻滞剂，缓慢地增加以期达到目标剂量，多数心衰患者可以耐受，长期使用可以减轻心力衰竭症状、减少因心力衰竭住院的次数、延长生存时间。这种改善通常在数月后效果才明显，所以使用β－受体阻滞剂应该有作“持久战”的思想准备。如果突然停用β－受体阻滞剂，可能导致心力衰竭临床症状恶化。

    β－受体阻滞剂的使用也有一些禁忌症：如支气管哮喘等，选择β－受体阻滞剂时应在医生指导下用药。

    “肾素－血管紧张素转换酶抑制剂”（ACEI）：
    跟β－受体阻滞剂相似，这类药物也可以改善症状、减少住院、延长生存时间，部分专家甚至认为它是治疗心衰的“基石”，但可能需要数周、数月或更长时间治疗才能取得明显效果。

　　提醒：可能会咽痒
    ACEI主张及早使用，也应该从小剂量开始，如果能够良好耐受，再逐渐递增。ACEI有扩张血管的作用，会降低肾脏生成尿液和排钾的功能，因此血压偏低、双侧肾动脉狭窄或严重肾功能不全、高血钾的患者应该慎用。

    使用ACEI最常见的副反应是“咽痒”、干咳，发生率在5%以上，中国人尤其多见。如果咳嗽不严重，病人还是可以继续用药。如果认为咳嗽是由ACEI引起，并影响生活时，可考虑更换其他种类药物。

    血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：ARB出现得比较晚，用于心力衰竭的益处类似ACEI，而ARB的咳嗽副反应却要比ACEI少。

　　                            醛固酮拮抗剂
    醛固酮拮抗剂是一种特殊类型的利尿剂。利尿剂作为唯一可充分控制心衰“液体潴留”的药物，能比其他药物更迅速地改善症状。而且它能阻断RAAS过度激活的“链条”，所以长期使用有改善心力衰竭症状和延长生存时间的益处。

    提醒：要联合用药
    上面介绍的三种药物都有“慢效应”，如果患者出现“液体潴留”，比如说显性的水肿、腹胀，或隐性的体重增加，都应该合用利尿剂。但是，单独使用利尿剂不能维持心力衰竭患者的长期稳定，因此利尿剂应作为上述药物的联合用药。