1.假性顽固性高血压
    可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人身上,测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力才能阻断血流。因此,测出的血压读数高于实际血压。如果积极降压疗效不佳,小心治疗仍有体位性低血压,应考虑假性高血压的可能。

　　2.白大衣高血压
    在老年患者中多见,患者在诊室的血压总是升高,但患者回家后自测血压或应用24h动态血压监测证实血压均正常。

　　3.病人依从性不好
    这是最常见的原因,临床医师遇到顽固性高血压病患者首先应考虑这个问题。一些患者对治疗效果、药价、药物的副作用存有疑虑,对高血压及其造成的危害认识不够,尤其是患者有难以启齿的问题,如:性欲减退和阳痿等,不能坚持服药。

　　4.还有一部分属于医生未能正确指导病人服药
    如剂量不足、疗程不足、药物使用不合理、未能及时调整药物、未进行药物联合治疗等。

　　5.肥胖往往合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症,降压治疗效果欠佳
    减轻体重对降压有所帮助。降压药可选择ACEI、ARB、CCB。肥胖者可选用脂溶性药物,如美托洛尔、雷米普利。伴有糖尿病者,降压药加胰岛素增敏剂,收效更好。

　　6.研究表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性
    约30%的高血压患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者患有高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起血压增高有多种机制参与。对顽固性高血压患者应想到是否合并此病,尤其对于肥胖、打鼾者更应注意做睡眠呼吸监测。

　　7.继发性高血压
    继发性高血压占顽固性高血压病例约10%~30%。顽固性高血压中约5%为原发性醛固酮增多症,而原醛中有30%为顽固性高血压。最好采用醛固酮/肾素比值筛选。对于平时血压控制较好的患者,出现顽固性高血压,尤其是老年人,应考虑是否伴有肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。需进一步做肾动脉多普勒检查与肾动脉造影。当肾动脉狭窄＞75%时,应进行介入治疗。

　　8.老年人中低肾素型高血压不少见。
    常提示钠离子潴留过多。这部分患者对一般降压治疗效果差。

　　9.盐敏感性高血压
治疗可考虑使用利尿剂,用噻嗪类及安体舒通,伴有糖尿病时,可服吲哒帕胺,同时要低钠饮食。还可考虑合用二氢吡啶类钙拮抗剂,可增加疗效。　　

    顽固性高血压的患病率在治疗的高血压人群中约占3%~29%,在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。顽固性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。根据诊断标准,高血压病患者经联合三种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂)血压仍不能降到140/90mmHg以下,或者老年单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至160mmHg以下者,诊断为顽固性高血压。　
　　　
    伴随因素使血压难以控制
　　①长期吸烟：使高血压患者不出现夜间血压下降的规律；降低抗高血压药物的疗效。

    ②肥胖：过度肥胖可诱导交感神经系统高反应性；损伤肾脏分泌尿钠的能力；肥胖者心房利钠肽的分泌减少，合成非经典的肾上腺素刺激物增加，氧化应激增加，从而促进醛固酮分泌使过多的水钠潴留；易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

    ③容量负荷过重:钠摄入过多，肾功能障碍，降压后反射性引起交感神经紧张及水钠潴留。

    ④某些药物的干扰或直接升压作用,如拟交感药、糖皮质激素、咖啡因、抗抑郁药、非类固醇类抗炎镇痛药、避孕药等。

    ⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦虑、脑器质性疾病等。　　
 
                        顽固性高血压要重视联合治疗 
    顽固性高血压的诊断应重视动态血压监测,对排除白大衣高血压和对药物反应差的真正顽固性高血压患者的鉴别诊断有一定帮助。此外,应将临床病史、检查以及一些实验室和诊断技术有机结合,做细致的分析,找出引起顽固性高血压的较复杂的、较隐蔽的原因。

　　第一，医师要掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用等。药物用量与疗程要足够,不要轻易下“顽固性高血压”的结论。

    第二，做好病人的健康教育,提高病人的服药顺从性。

    第三，要重视联合治疗,除了几个指南推荐的二药联合治疗方案外,对某些老年顽固性高血压患者可采用三药,甚至四药、五药的联合。在选择联合治疗方案时也应个体化,针对不同情况采取不同的合理治疗方案。

    第四，去除病因是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压,但当发生顽固性高血压时,也应重新检查及评价。

    第五，一些特殊情况应做针对性处理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时,降压药物使用首先应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间,一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗,原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症,肾上腺瘤引起者,多单侧发病,手术切除有效。

    因高血压的病因不明,有少数患者降压疗效差。特别是一些老年患者,多为系统病变,用药发生矛盾及不良反应较多而不能达标,对此类患者,只要血压稍降也是有利的。

　　总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。